El médico debe influenciar positivamente para la realización de actividad física en sus pacientes. Hay que tener en cuenta, que el mejor modo de ejercicio dependerá de las metas de la persona, tipo y estadio del cáncer, estado de salud y el historial de ejercicio previo realizado por el paciente4. Un elemento básico para valorar es el potencial rehabilitador, definido como la estimación de la capacidad de un individuo para cooperar dentro de un programa de rehabilitación, a fin de obtener unas ganancias funcionales medibles, y que aún toma más importancia cuando se trata de un paciente con cáncer avanzado. Hay que considerar el efecto de retroactivación de la inmovilidad, la depresión, la falta de autoestima y el deterioro físico. La rehabilitación integral del paciente (física, psíquica y social) puede desactivar este ciclo pernicioso.

Es posible catalogar la actividad física de diferentes maneras. Por un lado están ejercicios realizados por el propio paciente que a su vez podemos resumirlos en:

• Aeróbicos. Caminar, realizar bicicleta estática, etc.
• De resistencia. Con pequeñas pesas o gomas elásticas.
• Flexibilidad o movilidad articular.

No existe consenso en general de las repeticiones y duración de los ejercicios en los pacientes oncológicos y mucho menos en los pacientes en cuidados paliativos. No obstante, como guía general, podemos considerar las recomendaciones mencionadas en el trabajo de Uclés que consiste en ejercicios aeróbicos moderados 3-5 veces por semana, 30 min al día. De resistencia 2-3 veces por semana en días no consecutivos y ejercicios de flexibilidad entre 2 a 7 días por semana, antes y después de los otros ejercicios, del cual ampliamos la información en el capítulo 11.

Por otro lado, está la rehabilitación con sus diferentes técnicas, que por las características del paciente, se desarrollará mayoritariamente en su domicilio o centro de cuidados.

La rehabilitación y los cuidados paliativos han emergido como dos partes importantes del tratamiento para pacientes con enfermedad avanzada. Ambas disciplinas, tienen un modelo multidisciplinario, los cuales sirven para mejorar los niveles de funcionabilidad y confort del paciente. El equipo de rehabilitación es multidisciplinar y tan amplio como se nos ocurra. Médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, ortoprotésicos, psicólogos, personal de enfermería, trabajador social, etc. Cada uno de los miembros puede aportar al paciente beneficio en diferentes aspectos de su día a día para la mejora integral.

La implementación de la fisioterapia y rehabilitación en la atención domiciliaria es fundamental para realizar una atención integral, mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia y alcanzar una muerte digna. Los pacientes con cáncer pueden presentar un amplio rango de necesidades y disfunciones, incluyendo respiratorias, neurológicas, circulatorias, ortopédicas, músculo-esqueléticas y dolor las cuales pueden beneficiarse con el abordaje fisioterapéutico.

La fisioterapia está dirigida para optimizar el nivel de función del paciente, tomando en consideración la interrelación que hay entre lo físico, lo social y lo psicológico. El objetivo de la terapia es múltiple y ayudará tanto en las secuelas o daño de la enfermedad como de los tratamientos sobre el paciente.

El número de ensayos clínicos que han afrontado, de una forma empírica el estudio de la fisioterapia en los cuidados paliativos, es limitado y con bajo número de pacientes. Sin embargo, la mayoría coinciden en que los aspectos que más se pueden beneficiar son el dolor, la disnea, la autoestima y manera de enfrentarse a la enfermedad y el cansancio.

Es primordial la clasificación de los pacientes mediante escalas reproducibles. Junto con la ya mencionada escala de Barthel, hay que destacar la denominada escala E.F.A.T. (Edmonton Funtional Assesment Tool). La E.F.A.T. valora 10 funciones de los pacientes: comunicación, estado mental, dolor, disnea, equilibrio, movilidad, locomoción, actividades de la vida diaria (AVD), fatiga y motivación. Cada función se determina de 0 a 3 puntos como: 0 funcional, 1: disfunción mínima, 2: disfunción moderada y 3: disfunción severa. Permite conocer la situación del enfermo, los cambios evolutivos y la eficacia de los esfuerzos rehabilitadores.

Para hacer la prescripción del ejercicio debemos de considerar:

• El tipo de ejercicio.
• La intensidad.
• La frecuencia.
• La duración.
• La progresión del ejercicio.

Hay que adecuar el ejercicio a la intención rehabilitadora y a cada paciente en particular.

Los principales objetivos fisioterapéuticos se van a traducir en mantener la función respiratoria y circulatoria, prevenir la atrofia muscular, los acortamientos musculares y las contracturas, ayudar al control del dolor y optimizar la independencia funcional. Para un logro más eficaz, se debe realizar una educación del cuidador e incentivar su participación. Además, es importante en todo el proceso la sintonía y confianza del paciente y su entorno en el equipo rehabilitador. Los modelos realizados han demostrado un mayor valor, sobre todo respecto al dolor, cuando se realizan de una forma continuada durante un periodo de tiempo largo.

Pero también existen factores que pueden afectar de forma adversa al desarrollo del programa de ejercicio. Los principales son:

• Presencia de enfermedades concomitantes.
• Edad avanzada del paciente.
• Depresión.
• Limitaciones físicas.
• Falta de personal de apoyo.
• Poco estímulo familiar.
• Déficit cognitivo.
• Déficit nutricional.
• Falta de supervisión por parte del personal de salud.
• Condición física limitada.
• Obesidad.

Según la revisión realizada por Pérez- Castillo, las técnicas más efectivas son el ejercicio físico realizado de forma tanto individual como grupal, la relajación, la fisioterapia respiratoria y el drenaje linfático.

Los efectos positivos de la rehabilitación pueden ser en cierta medida cuantificables, así Yoshioka, en un grupo de 301 pacientes, describió que un 27% mejoraron el índice de Barthel, un 16 % alcanzaron una suficiente autonomía para el desarrollo de la vida diaria, un 88 % aumentó sus deseos de caminar o moverse y un 63 %, la consideraron efectiva globalmente, mientras que Orts y cols, consiguieron resultados considerados terapéuticos en 60,9% de 23 pacientes.

Si nos centramos en el dolor como síntoma, la rehabilitación tiene gran importancia en su manejo. Los fisioterapeutas tienen un gran papel en el tratamiento del dolor a causa de su experiencia en la evaluación biomecánica, el empleo de las terapias manuales, de ejercicios terapéuticos, el uso de electroterapia y de las diversas modalidades físicas. La fisioterapia es primariamente eficaz en el manejo del dolor óseo, de tejidos blandos y neuropático antes que en el dolor visceral. La fisioterapia en el tratamiento del dolor puede ser administrada mediante terapias manuales, técnicas no manuales (electroterapia, TENS, acupuntura, calor y frío), ejercicio moderado y técnicas de posicionamiento y relajación.

La electroterapia es muy útil en el tratamiento del dolor neuropático, óseo y dolor crónico. Si el dolor es crónico, se tratará de romper el círculo vicioso con un abordaje cognitivo conductual y otras intervenciones psicológicas como las estrategias de afrontamiento y la relajación. Estimular al paciente a movilizarse con ayudas apropiadas y a cambiar de posición regularmente puede reducir el dolor, la rigidez articular y el espasmo muscular causados por la inmovilidad.

Existen otras terapias que pueden ayudar a los pacientes en cuidados paliativos. Por su larga trayectoria y aceptación, debemos resaltar el yoga. Se centra en ejercicios de respiración, posturas físicas y meditación. Se puede adecuar para cada tipo de paciente y su situación basal y, en particular, en pacientes con neoplasia pulmonar, ha demostrado beneficio global en un estudio llevado a cabo en el hospital MD Anderson, Texas. El yoga tiene la particularidad que se puede realizar en pareja o grupo, por lo que se puede obtener un beneficio también para los cuidadores del paciente. Supone un ejercicio de bajo impacto y realizable en cualquier lugar.

No hemos encontrado estudios significativos en el paciente en situación final de la vida de terapias como la natación y los movimientos en agua, con mínimo impacto y baja resistencia que deben ser realizados bajo supervisión de un cuidador o monitor, aunque con las condiciones adecuadas podrían tener una orientación clara hacia la relajación muscular y actuar sobre contracturas y dolor.