La calidad de vida se define como el completo bienestar físico y emocional de la persona.

En diferentes estudios se mide a través de cuestionarios que evalúan cuatro dominios (psicológico, físico, emocional y espiritual). Éstos miden aspectos del sentido de bienestar de un individuo y su capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.

Es importante destacar que este concepto de calidad de vida, es completamente subjetivo y no se mide mediante datos objetivos, sino mediante cuestionarios que pueden hacer que una persona sobrevalore ciertos dominios.

Queremos dejar claro, que la calidad de vida del paciente en ciertas fases de la enfermedad no va a ser lo más importante y la razón por la cual un programa de ejercicio físico debería formar parte del tratamiento. Si lo serían, el hecho de reducir efectos secundarios que comprometen los tratamientos o supervivencia, así como las mejoras que se han visto de cara a la eficacia de los tratamientos y evitar su toxicidad.

Por ello, es importantísimo destacar que sin supervivencia no hay calidad de vida, y ciertos efectos secundarios que no comprometen o parecieran comprometer la calidad de vida, si lo pueden hacer sobre la supervivencia, como puede ser el aumento de la tensión arterial, la acumulación de calcio en las coronarias produciendo un infarto o el desarrollo de una osteoporosis iatrogénica que puede derivar en una fractura por fragilidad con un desenlace fatal.

Como comenta la Dra. Islene Araujo, representante de la OMS en temas de fragilidad en las personas mayores, para poder percibir una falta de calidad de vida el sujeto debe entrar en un umbral de dependencia bastante crítico en el cual no es capaz de desarrollar las tareas cotidianas como asearse o valerse por sí mismo. Por ello no podemos asumir, que la calidad de vida vaya a ser la justificación de porqué se debe realizar un programa de ejercicio físico.

En relación a las mejoras en calidad de vida, hay muchos estudios e intervenciones que nos dan a conocer como ésta mejora por el simple hecho de realizar cualquier actividad física o ejercicio físico. Los motivos por los cuales la actividad física y el ejercicio físico mejoran la calidad de vida son múltiples como la mejora de la función, reducción de dolores articulares propios de la medicación y enfermedad, reducción de la ansiedad propia del proceso, mejora de la calidad del sueño, mejora de la capacidad cardiorespiratoria, mejora de la función del hombro en cirugías de cánceres de mama con mastectomía, aumento de los niveles de fuerza, reducción de la fatiga relacionada con el cáncer y mejora de aspectos psicológicos como autoestima o mayor percepción de independencia son algunas de las razones por las cuales los pacientes mejoran su calidad de vida.

Los efectos secundarios por los cuales pasan los pacientes oncológicos son múltiples y algunos poseen mayor relevancia que otros.

A groso modo queremos destacar que todo lo que no se ve o se percibe, suele ser lo realmente importante, tal como una cardiotoxicidad, síndrome metabólico, el desarrollo de una osteoporosis o la pérdida de masa y función muscular, que son efectos secundarios que todo paciente oncológico tendrá en mayor o menor medida, dada la naturaleza de la enfermedad y tratamientos.

Es importante destacar esto, ya que la fatiga relacionada con el cáncer, los dolores articulares u otros efectos secundarios realmente molestos, no deberían llevarse gran atención por parte de un programa de ejercicio físico. Una cardiotoxicidad compromete la supervivencia o las pérdidas de masa muscular se asocian a peor pronóstico y muerte por cualquier causa en este sector de la población.

El ejercicio físico ha demostrado ser una herramienta segura, eficaz y eficiente ante estos efectos secundarios. El entrenamiento de fuerza con ciertas cargas, selección de ejercicios, así como intensidades y carácter del esfuerzo ha demostrado mitigar las pérdidas de DMO (Densidad Mineral Ósea) propias de los tratamientos de cánceres hormono-dependientes, dónde la terapia de privación de estrógenos y andrógenos suelen formar parte del tratamiento.

Por otra parte, debemos destacar que el entrenamiento de fuerza, entendiéndolo como el hecho de vencer una resistencia a raíz de una contracción muscular para producir o resistir un movimiento que genera tensión mecánica en los músculos, es la herramienta más potente para prevenir las pérdidas de masa muscular y fuerza muscular propia de los tratamientos, que como estamos comentando aumentan la toxicidad a ciertos fármacos de quimioterapia como la capecitabina o aumentan la mortalidad en estas pacientes.

No existe suplemento ni fármaco que mejore la función muscular, el ejercicio físico es el único capaz de mejorar este aspecto. También está demostrado que una baja masa muscular en pacientes que presentan sarcopenia está asociada a mayor riesgo cardiovascular.

Por último, destacar que el entrenamiento de fuerza, bien estructurado y programado, es una herramienta fundamental para luchar contra la sarcobesidad y síndrome metabólico que van a desencadenar la enfermedad y tratamientos, debido a que el paciente oncológico, en muchos casos no solamente pierde masa muscular, sino que también incrementa la cantidad de tejido adiposo, lo cual como se ha visto en varios estudios es capaz de crear un ambiente proinflamatorio, que puede derivar en una recurrencia factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular. Es por ello, que mantener una correcta composición corporal y función de éstas estructuras será fundamental tanto durante como después de los tratamientos.

Es conveniente desmitificar el entrenamiento de fuerza, como un entrenamiento de grandes cargas. Es un entrenamiento que ajusta las cargas (intensidades) a los objetivos y que en el caso de utilizar aparatos o mancuernas, que nos permite cuantificar y cualificar el trabajo de forma rigurosa y eficaz.

Por otra parte, queremos destacar que el entrenamiento cardiovascular o de resistencia aeróbica también es muy importante dentro del proceso, donde alcanzar los mínimos que recomiendan ciertas entidades como la OMS y la ACSM (Colegio Americano de Medicina Deportiva), de 150 min semanales de actividad física moderada (3-6 METs) o 75 min de actividad física vigorosa (> 6 METs) son primordiales. Los METs son unidades o equivalentes metabólicos, para que podamos hacernos una idea caminar a 4,5-5km/h equivaldría a una intensidad de 3,5 METs, según el compendio de actividades físicas, por otra parte 7 km/h equivaldrían a 7 METs, de esta manera ya tendríamos una referencia para poder comenzar.

En resumen, la mejor forma de reducir o mitigar los efectos secundarios de la enfermedad y tratamientos es realizar un programa de ejercicio físico concurrente (aquel ejercicio que mezcla en una misma sesión o semana el trabajo de fuerza y cardiovascular), si el nivel y función del paciente nos lo permite.

Este tercer punto seguramente sea el más importante y el cual justifica el por qué un programa de ejercicio físico, debería formar parte del tratamiento del paciente oncológico y de cualquier enfermo crónico.

En términos generales, se está viendo en la evidencia científica como poseer bajos niveles de masa muscular y función muscular están asociados a una menor supervivencia y mayor toxicidad a ciertos tratamientos convencionales de quimioterapia, radioterapia o incluso inmunoterapia, donde se ha visto como pacientes con mayor masa muscular presentan mejor respuesta a ciertos fármacos de inmunoterapia.

A su vez es importante destacar que no sólo es la cantidad de esa masa muscular, sino su calidad, que básicamente la podemos medir mediante la fuerza que es capaz de generar la musculatura. Un músculo sano es un músculo que expresa fuerza, un músculo que no presenta resistencia a la insulina, ni lipotoxicidad, o que posee una cantidad importante de mitocondrias funcionales.

La sarcodinapenia en diferentes estudios se está viendo como presenta una incidencia y prevalencia altísima en pacientes recientemente diagnosticados de cáncer de mama no metastásicos en estadios II-III o cánceres de colon en estadios I-III.

Por otra parte, tratamientos con corticoides o fármacos de quimioterapia, así como los cambios en los estilos de vida producto de la fatiga relacionada con el cáncer y el componente anorexígeno o falta de apetito comprometen en gran medida la pérdida de masa muscular. Es por ello, que el plato principal o eje troncal de un programa de ejercicio debería ser el entrenamiento de fuerza.

Como hemos venido comentando el eje troncal de un programa de ejercicio en el paciente oncológico debería estar basado en el trabajo de fuerza, sobretodo centrándonos en evitar la pérdida de función y masa muscular. Para ello tenemos que conocer que estímulos son los adecuados para conseguir esto.

En primer lugar debemos saber que el entrenamiento de fuerza debería ir dirigido en gran parte al tren inferior, ya que es donde mayor masa muscular y fuerza muscular se pierde a lo largo de los tratamientos además de envejecimiento, por ello la mayor parte del volumen (cantidad de series y ejercicios) deberían ir enfocados al tren inferior y músculos como los cuádriceps que son potentes extensores de rodilla o el glúteo mayor que es un potente extensor de cadera que nos permiten realizar acciones básicas como levantarnos de una silla o subir escaleras. A su vez, la pérdida de masa y función muscular del tren inferior se asocia a fragilidad, mayor riesgo de caídas y fracturas, así como resistencia a la insulina o problemas cardiovasculares.

En cuanto a las variables del ejercicio que permiten obtener los mayores beneficios en el mantenimiento o ganancia de la masa muscular destacamos los siguientes:

• Selección de ejercicios: debemos seleccionar aquellos ejercicios que nos permitan trabajar los grupos musculares que deseemos, así como seleccionar ejercicios que involucren grandes grupos musculares para no perder el tiempo y aumentar la fatiga general.
• Volumen: cantidad de series por grupo muscular. El trabajo de hipertrofia (aumento de la masa muscular) se caracteriza por poseer un alto volumen de trabajo semanal por grupo muscular. Por ello intentaremos realizar la mayor cantidad de trabajo que nos permita nuestro estado de fatiga y recuperación, siempre dándole prioridad al tren inferior.
• Intensidad: la intensidad hace referencia al porcentaje del peso máximo movilizado en un ejercicio concreto (si mi 100% en sentadilla es levantar una sola vez 100kg, una intensidad del 80% serán 80kg, del 40% serán 40kg y así respectivamente). En este caso para conseguir hipertrofia las intensidades pueden ser altas o bajas siempre y cuando estén por encima del 30% y se utilice un carácter del esfuerzo alto.
• Carácter del esfuerzo: el esfuerzo que realizamos en una serie concreta, medido generalmente por una escala de 0-10 o por la cantidad de repeticiones que nos quedarían para llegar al fallo muscular (no poder realizar ni una repetición más). En este caso necesitamos que las series estén en una percepción del esfuerzo de 8 o no nos queden más de 3 repeticiones para llegar al fallo muscular en la serie. Esta es la variable clave en el entrenamiento de hipertrofia como nos ilustran Robert Morton y el profesor Stuart Phillips en una de sus últimas publicaciones.
• Descanso o pausa: en cuanto al descanso, se ha visto en diferentes publicaciones que no es tan relevante mientras seamos capaces de seguir con los principios anteriores. Por ello utilizar entre 1,5 o 3 minutos, puede ser suficiente entre series y ejercicios. Lo importante es conseguir una recuperación que nos permita continuar con la carga de trabajo como nos describen diferentes publicaciones del experto en hipertrofia Brad Schoenfeld.

Una vez entendidas las variables del ejercicio en el entrenamiento de fuerza, así como el contexto del paciente oncológico pasaremos a desarrollar una propuesta de trabajo sencillo que variará según la capacidad del sujeto, niveles de fatiga, estado físico general y efectos secundarios que posea.

Es importante destacar que es una propuesta sencilla para realizar con poco material, pero antes de comenzar debería ser consultado con un profesional, ya que en algunos casos puede ser suficiente, en otros demasiado duro y en otros ser un estímulo ineficaz para el objetivo deseado. Por ello, consulte con un profesional del ejercicio a ser posible con bagaje y conocimientos sobre el paciente oncológico.

Es importante a la hora de planificar un plan de trabajo, que los ejercicios que le vayamos a indicar los aprenda bien, para que realice una ejecución, de los mismos, correcta. A partir de ahí, podremos ir introduciendo las cargas adecuadas y especificas para cada paciente.

A continuación, veremos un ejemplo de ejercicios donde comenzaremos trabajando el tren inferior con un par de ejercicios sencillos y sin mucho material o material casero como hemos comentado. Al final del capítulo mostramos una tabla que puede ser de referencia inicial. Hay que contemplar las dificultades que tienen muchos pacientes a la hora de desplazarse, por la propia enfermedad, o porque habiten en lugares apartados con pocos medios a su alcance.

• Sit Wall Squat: tal como se observa en la imagen debemos colocarnos en una pared y mantener ángulo de caderas y rodillas a 90º, pies y rodillas a la anchura de las caderas, mirada al frente y en contacto con la pared deben estar el sacro, zona dorsal y occipital o parte posterior del cráneo. Aguantar unos segundos hasta notar el trabajo en las piernas, para dificultar este ejercicio podemos poner algo de peso sobre nuestros cuádriceps o aumentar el tiempo de trabajo. Para facilitarlo, podemos simplemente aumentar el ángulo de cadera y rodilla a más de 90º hasta encontrarnos a una altura que estemos cómodos y podamos tolerar el esfuerzo.

• Sentadillas: con mirada al frente y una silla debemos bajar iniciando el movimiento desde la cadera e ir con ésta hacia atrás como si fuéramos a sentarnos, pero sólo debemos ir a tocar la silla, debemos evitar sentarnos, podemos llevar los brazos al frente para guardar el equilibrio y mantener la mirada siempre al frente a la vez que evitamos que las rodillas se vayan hacia adentro que es lo que se conoce como valgo de rodilla. En caso de querer dificultarlo podemos coger algo de peso al pecho o una mochila con peso. En caso de querer facilitarlo deberíamos buscar una silla más alta o algunos cojines que nos hagan bajar menos.

• Zancadas o “lunges”: este ejercicio es complejo, ya que requiere grandes niveles de fuerza y equilibrio, debemos dar un paso al frente y bajar con el tronco recto además de mirada al frente, ambas rodillas deberían quedar a unos 90º y rodilla trasera debería ir a tocar o rozar el suelo, evitar que la rodilla adelantada se vaya hacia adentro o valgo de rodilla y empujar con toda la planta del pie para subir hacia arriba y adelante. En caso de ser muy complejo, podemos sujetarnos de una silla o pared y bajar menos. Cuanto más se baje, mayor será la dificultad. En caso de querer dificultarlo podemos añadir algo de peso ya sea con dos pesas o un disco al pecho.

• “Push up”: como se observa en la imagen, debemos mantener hombro, cadera, rodilla y tobillo en una misma línea. Luego a raíz de una flexión de codos y hombros, sin mover la pelvis ni modificar la posición inicial, deberíamos ir a tocar con el pecho la mesa o plano inclinado. Los brazos deberían estar a 45º de abducción de hombro como se observa en la imagen, no a 90º. En función de la inclinación aumentamos o disminuimos la dificultad. En todo momento debemos sacar pecho y mantener el hombro en retracción para protegerlo.

• Tracciones horizontales: mantenemos hombros, caderas, rodillas y tobillos en línea además de la mirada al frente o arriba en diagonal, para no hacernos daño en el cuello. Una vez en la posición inicial, debemos tirar realizando una flexión de codos y hombros, siempre sacando pecho y llevando hombros atrás. Al final del movimiento, juntamos las escápulas u omoplatos, como si quisiéramos atrapar un bolígrafo con éstas. Para facilitarlo, deberíamos evitar inclinarnos y para dificultarlo deberíamos inclinarnos aún más.

• Flexión plantar: de pie sobre un escalón o superficie elevada apoyamos el antepié, dejando el medio pie y retropié libre. Con las rodillas ligeramente flexionadas dejamos caer los talones y luego empujando siempre desde el primer dedo o dedo gordo del pie para realizar una flexión plantar y mantener un segundo la posición final. En caso de poseer dificultades se puede realizar desde el suelo, en vez de escaleras o plano inclinado.

Como hemos comentado anteriormente esta es una propuesta sencilla para poder realizarla en cualquier sitio. Todo esto se podría dificultar bastante aumentando la resistencia o cargas, así como el número de ejercicios, su selección o acudir a un centro deportivo donde tendríamos mayor disponibilidad de material, accesorios y herramientas para sobrecargar el sistema.

El trabajo de fuerza estaría indicado realizarlos unas 2-3 veces por semana donde se realicen de 2-4 series por ejercicio, de 8-12 repeticiones por serie con un carácter del esfuerzo relativamente alto de 7-8 sobre 10, descansando unas 48-72 hrs entre sesiones de entrenamiento de fuerza. El éxito de la intervención dependerá del objetivo planteado, pero el simple hecho de poder mantener los niveles de fuerza en un paciente frágil en tratamiento, puede ser ya un éxito debido a la agresividad de los tratamientos y enfermedad.

Por otra parte, podríamos añadir ejercicios de equilibrio y propiocepción en pacientes con metástasis óseas para la prevención de caídas o cánceres geriátricos que necesiten este tipo de trabajo. Por último recordar, que la mejor modalidad de trabajo en salud y enfermos crónicos es el entrenamiento concurrente, que es aquel que combina ejercicio cardiovascular o de resistencia aeróbica con el de fuerza en una misma sesión de entrenamiento o durante la semana. Por ello, a la propuesta de entrenamiento de fuerza deberíamos añadirle los 150 min de actividad física de moderada intensidad (3-6METS) que hemos comentado o 75 min de actividad física de vigorosa intensidad (>6 METs). Posteriormente, proponeos un esquema de trabajo, según la situación de cada paciente.

Sin querer que esto sea una receta generalizada exponemos un método de trabajo que nosotros realizamos con nuestros pacientes, en función del grado de afectación e insistiendo la necesidad de que el trabajo sea monitorizado, ya sea directamente en el gimnasio, o mediante la visita periódica al mismo, debido a la imposibilidad de asistir de forma cotidiana, por un especialista en este tipo de pacientes.

1. Series de 5 minutos de duración, repetidas 1, 2 o 3 veces al día (según nivel de acostumbramiento), en función de las recomendaciones reflejadas en el informe, intercalando los ejercicios en cada sesión.
2. En series de 5-10 minutos de duración, repetidas 1, 2, 3, 4 o 5 veces al día (según nivel de acostumbramiento), en función de las recomendaciones reflejadas en el informe.
3. En series de 10-15 minutos de duración, repetidas 1, 2 veces al día (según nivel de acostumbramiento)
4. De forma CONTINUA, en una serie de 20 a 50 minutos de duración, al día (según nivel de acostumbramiento y horario beneficioso)

El inicio debe ser suave y progresivo, alternando días de actividad y descanso (cada 48 horas), pero teniendo siempre en cuenta su estado físico y anímico diario.

• Los ejercicios se intercalarán para facilitar su ejecución, especialmente en los días duros, de tal forma que, en las fases iniciales del entrenamiento, se realicen 4/5 ejercicios en cada “píldora/ sesión” de ejercicio.
• Las repeticiones deben ser muy pocas al inicio (2/3) e ir aumentando el número en función de las sensaciones de la paciente, siguiendo las recomendaciones, de intensidad y secuencia, que hemos puesto para el trabajo cardiovascular.
• Puede y debe entrenar, a las intensidades expresadas, los días que se encuentre "NORMAL" no sobrepasando NUNCA, las mismas.
• Sin embargo, los días que se encuentre "MAL o BAJA" puede intentar entrenamientos más suaves a intensidades más ligeras, e incluso mantenerse inactivo ese día.
• Los días que se encuentre "MEJOR DE LO NORMAL" no debe superar las intensidades de un día normal.
• Insistimos, que a pesar de que ponemos una tabla de ejercicios, con un protocolo de actuación, los ejercicios deben ser monitorizados por un profesional del ejercicio (grado o licenciado en educación física, especializado en este tipo de pacientes) en cada sesión, o en caso de posibilidad de acudir a un gimnasio, mediante visitas mensuales para controlar intensidades y tipos de ejercicios.

Figura 7. Sentada en una silla, con la espalda recta y apoyada, a) mover suavemente la cabeza hacia arriba y hacia abajo; b) de forma lateral hacia la derecha y la izquierda y c) rotando la cabeza hacia un lado y hacia el otro.

Figura 8. En bipedestación, con las piernas separadas el ancho de las caderas, elevar un brazo estirado hacia arriba, mientras estiramos el otro hacia abajo.

Figura 9. En bipedestación, con las piernas separadas el ancho de las caderas, elevar y bajar los hombros.

Figura 10. Con el brazo estirado, apretar sobre el codo con la mano contraria, para estirar los músculos del hombro.

Figura 11. Brazo estirado hacia arriba, flexionamos el brazo hacia atrás y, con la mano contraria, forzamos el codo hacia atrás.

Figura 12. Piernas abiertas, rotamos por las caderas, a un lado y otro, sin mover los pies.

Figura 13. Con piernas abiertas, manos a las caderas, espalda recta y talones apoyados, bajamos flexionando ligeramente las rodillas (1-2-3). En función de las posibilidades de la paciente, abriríamos más las piernas (1-4-5), para poder flexionar más allá, dando más exigencia al ejercicio.

Figura 14. Con piernas abiertas, flexionamos a un lado y otro, con rotación del tronco. En función de las posibilidades, flexionaremos más o menos, intentando un trabajo simétrico.

Figura 15. Con la ayuda de una silla realizaremos una ligera flexión de rodillas, manteniendo la espalda lo más recta posible. Mantener apoyados los talones.

Figura 16. En el caso de tener una mejor forma física, nos ayudaremos del pomo de una puerta para bajar hasta una flexión de 90º de rodillas. Igual que en la figura 9, mantener los talones apoyados.

Figura 17. En posición de tumbado, con piernas dobladas, de tal forma que nos permita apoyar toda la suela del zapato, para proteger las lumbares y con los brazos elevados, intentamos despegar los hombros del suelo.

Figura 18. Sobre una colchoneta, a cuatro patas y el cuello en prolongación de la espalda, flexionamos el cuello, al mismo tiempo que abombamos la espalda. Seguidamente elevamos la cabeza y bajamos las caderas.

Figura 19. En la misma posición de partida de la figura 12, llevamos brazo derecho estirado sobre la horizontal, simultáneamente que estiramos la pierna izquierda. Alternar con el otro lado (brazo izquierdo y pierna derecha).

Figura 20. En posición de bipedestación, con los pies separados el ancho de las caderas, las manos a la altura de los hombros, realizamos flexiones de brazos, manteniendo la espalda recta. En función de que queramos aumentar la intensidad, desplazaremos los pies hacia atrás.

Figura 21. En el caso de tener más fuerza y querer dotar de una mayor resistencia, sobre la figura 14, no colocaremos a cuatro patas, con las manos hacia delante y bajando con la espalda y el cuello rectos. Si se quiere aumentar la resistencia, pasar de la posición inicial de apoyo sobre rodillas a apoyo sobre la punta de los pies.

Figura 22. Apoyados sobre cuatro patas, con las manos giradas hacia atrás, desplazamos, suavemente el tronco, con la intención de sentarnos sobre los talos, evitando levantar el talón de las manos.

Figura 23. En posición de “cuatro patas”, con los pies separados el ancho de las caderas, las manos a la altura de los hombros, nos sentamos sobre los talones, al mismo tiempo que bajamos los hombros hacia el suelo, conjuntamente, con espiración suave y progresiva.

Figura 24. Sentados con las piernas rectas y flexión de cadera a 90º, con las manos apoyadas junto a nuestras caderas, elevamos éstas hasta formar una tabla con nuestro cuerpo.

Figura 25. En posición de tumbado, con piernas dobladas, de tal forma que nos permita apoyar toda la suela del zapato, para proteger las lumbares, con los brazos a lo largo del cuerpo, elevar las caderas hasta formar una tabla con el cuerpo.

Figura 26. Tumbados en el suelo, doblamos una pierna a 90º y la hacemos pasar por encima del eje del cuerpo hasta tocar con la rodilla en el suelo, ayudándonos de la mano.

Figura 27. Sentados con espalda a 90º, doblamos rodilla hasta tocar la suela con el muslo y la rodilla al suelo. Intentar llevar el tronco hacia delante, espirando y con la espalda lo más recta posible.

Figura 28. Con rodilla apoyada en colchoneta, la otra pierna estirada lateralmente y cuerpo erguido, intentar flexionar el tronco lateralmente hacia la pierna estirada.

Figura 29. Tumbados en el suelo, abrazamos con los brazos una rodilla, llevándola hacia el pecho. Alternamos pierna y posteriormente con las dos.

Figura 30. En posición de tumbado, con piernas dobladas, de tal forma que nos permita apoyar toda la suela del zapato, realizar circunvalaciones de hombros, en un sentido y el otro.